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En la mañana del viernes 12 de abril de 2019 se realizó en la Universidad de Antioquia el foro académico “El Plan Nacional de Desarrollo (PND): Políticas públicas y salud”, organizado por el Grupo Economía de la Salud (GES) y la Maestría en Políticas Públicas de la Facultad de Ciencias Económicas, con el apoyo del Instituto de Estudios Políticos y el pregrado en Ciencia Política de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas, de la misma universidad, y de Proantioquia.

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La Planeación y el PND

En la primera parte del foro se contó con la intervención de Juan Mauricio Ramírez, coordinador del Plan Nacional de Desarrollo e investigador asociado de Fedesarrollo. Explicó que la construcción del PND se basa en los pactos, los cuales comprenden: narrativa, diagnóstico, objetivos, estrategias y metas. Son pactos en la medida en que se dio un proceso de diálogo y de incorporación de audiencias específicas; como por ejemplo las reuniones con organizaciones vulnerables. La posible falta de prioridades en el Plan obedece a que este responde “a narrativas muy diversas, se abre a todos los intereses de un país heterogéneo y diverso y todos quieren tener un artículo en la ley del PND”.

La narrativa del Plan se concentra en cuatro retos: primero, hay que aumentar la productividad para consolidar un Estado Social de Derecho eficiente. Segundo, es necesario generar mayor valor agregado e inserción con los pactos por emprendimiento, ciencia, tecnología e innovación, y la infraestructura. Tercero, en cuanto al pacto por la legalidad, se quiere dar respuesta a la necesidad de controlar la expansión de grupos ilegales. Por último, el pacto por la sostenibilidad está pensado para afrontar el reto de la vulnerabilidad ambiental y el cambio climático.

Ramírez concluyó explicando que el plan plantea hacia dónde se quiere llegar con las inversiones. Por ejemplo, hacia la economía naranja o a la coordinación para cumplir un objetivo en cuanto al desarrollo de vías terciarias y de proyectos productivos en el campo. También hace apuestas intersectoriales, como aquellas que buscan afrontar el asunto de la transformación productiva, la deforestación o los cultivos ilícitos, entre otras.

A partir de esta intervención siguió un panel con participación de tres investigadores de la Universidad de Antioquia. Germán Darío Valencia, profesor del Instituto de Estudios Políticos, reflexionó en torno a lo que significa un pacto y cómo se entiende en el Plan. Un pacto es un acuerdo entre partes, pero Valencia ve en el PND “una apuesta de un gobierno, como tradicionalmente ha sido”. Tampoco ve cómo la suma de legalidad y emprendimiento dan como resultado más equidad; considera que más equidad “no es un asunto de seguridad o emprendimiento, que atiende a las leyes para cuidar derechos de propiedad o para atender la producción”. Además, dijo que en el tema de la seguridad “más bien es un volver a la vieja idea de hace 16 años”, en el gobierno de la seguridad democrática. En definitiva, Valencia no ve que haya pacto alguno, sino lineamientos del gobierno.

Por su parte, Olga Lucía Zapata, profesora del pregrado en ciencia polìtica, planteó que la discusión del PND “no solo es permeada por la ideología, principios y objetivos partidistas, sino que es considerada un momento óptimo para introducir los cambios necesarios para ajustar políticas y programas a intereses del gobierno y de sus grupos de apoyo, o son respuesta a las demandas o vetos de grupos opositores”. Según la profesora, se evidencia que es el presidente quien toma el liderazgo en la formulación, cuando en teoría estamos en una democracia participativa y deliberativa, en la que “la participación ciudadana se convierte en un factor determinante de la calidad de las políticas públicas. El PND, como máximo instrumento de gobierno, se sustenta bajo el supuesto de una amplia participación ciudadana”. Además, no deja de ser preocupante que el volumen de información alrededor del Plan se constituya en una barrera para que el ciudadano conozca el Plan. “Podría preguntarse si esto no se convierte en un sofisticado mecanismo que termina generando lo contrario: una barrera a la información”.

El último panelista fue Danny García, profesor de la Facultad de Ciencias Económicas, quien tuvo como tesis principal que la Economía Naranja (EN) por la que aboga el Plan es incompatible con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Explicó los orígenes de esta economía con base en lo que dijeron John Howkins y Richard Florida sobre la economía creativa. “La Economía Naranja está compuesta por la economía cultural y las industrias creativas, las cuales han tenido un auge en el país, representando el 3,4 % del PIB, por lo que el propósito con el PND es lograr que en diez años la economía naranja represente el 7% del PIB”. García explicó que la economía creativa encaja mejor en un entorno desarrollado, más no en uno en vía de desarrollo como el colombiano, ya que en estos países, existe una relación entre el aumento de la EN y el aumento de emisiones de dióxido de carbono. “Esto significa, la explotación de hidrocarburos y minerales para mantener los ingresos nacionales. Pero estas condiciones agudizan las metas establecidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Así, La economía naranja resultaría incompatible con los objetivos de desarrollo sostenible, y el país compromete su desarrollo, confundiendo los medios para lograrlo y sus resultados mismos”.

Esta primera jornada finalizó con una sesión de discusión. Un aspecto que llamó la atención del auditorio fue sobre las víctimas del conflicto armado. El coordinador del Plan dijo que este cambia la narrativa porque ya no se habla de posconflicto sino de estabilización. También explicó los cambios políticos sustanciales que se pueden dar en el camino, debido a que el Plan es un proceso político, como el que se dio al querer el nombre del capítulo “La Paz que nos une” por “Construcción de paz con legalidad”; este último término ha sido una de las banderas del gobierno para alcanzar la equidad.

Por su parte, Olga Lucía Zapata habló de los mecanismos formales para desarrollar y revisar el Plan, pero agregó la necesidad de tener mecanismos informales; ya que es necesario generar y recoger iniciativas que no pasan por la formalidad. Por su parte, Germán Valencia ve como normal que haya cambios de gobierno a gobierno en las narrativas del Plan, pero no que se abogue por el deterioro de los Acuerdos de Paz con las mismas narrativas. Por último, Danny García insistió en que la Economía Naranja no es el medio para el desarrollo, sino que funciona en las economías que han sido más efectivas en la lucha por derribar barreras estructurales y disminuir la brecha de desigualdad. Pretender hacerlo en Colombia con la Economía Naranja podría ser más peligroso que beneficioso, aunque el gobierno asegure que el PND es compatible con los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

La Salud en el PND

La segunda parte del foro contó con la presentación oficial de Carolina Suárez, subdirectora de salud del Departamento Nacional de Planeación (DNP). Además de hablar de la línea de salud en el PND, la delegada del DNP identificó los vínculos de otras líneas con la salud. “En el diagnóstico sobre la salud se destacan los cambios demográficos, epidemiológicos y sociales”. El demográfico se centra en el proceso de urbanización además de la alta disparidad en la disponibilidad de recurso humano entre las grandes ciudades y las demás regiones del país. El epidemiológico se centra en la carga de enfermedad y las causas de muerte y discapacidad. Finalmente, en el social se tiene en cuenta la consolidación de la clase media y la reducción de la pobreza.

Suárez también señaló la grave situación financiera del sistema, en la que hay una deuda con las IPS que asciende a 15 billones, según estas instituciones, y de 9 billones según las EPS. Para mejorar tal situación, señaló que “el Ministerio de Salud y Protección Social se plantea seis objetivos para cumplir durante los cuatro años de este gobierno”: I) mejorar la rectoría y la gestión del sistema; ii) definir prioridades y mejorar las intervenciones en salud pública; iii) articular a todos los agentes del sistema iv) lograr más infraestructura y dotación en salud; v) formular acuerdos para el reconocimiento, formulación y empleo de calidad para los trabajadores de la salud, y vi) alcanzar la eficiencia en el gasto. Por último, Suárez indicó que existen estrategias propuestas desde otros ministerios buscando intervenir en los “determinantes sociales de la salud” y destaca que para la medición de los objetivos propuestos se cuenta con sesenta indicadores en todo el Plan.

La segunda intervención estuvo a cargo de Anwar Rodríguez, Director de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social, quien habló de la alineación entre el Ministerio y el DNP para alcanzar los objetivos de las líneas en salud. Son dos los componentes que concentran la atención del Ministerio en cuanto a financiamiento territorial. El primero, es el saneamiento, donde “la nación debe generar una conciliación entre las diferencias en las cuentas de lo que se refiere a servicios no incluidos en el plan de beneficios en salud (No PBS), desarrollar un marco legal que habilita la revisión de requisitos indispensables, diseñar un contrato de transacción para desistimiento definitivo, definir unos instrumentos de crédito público y desarrollar una cadena de pagos hasta el prestador”. El segundo componente es en torno al acuerdo de punto final, a partir del cual se reconozcan las deudas y se acuerden mecanismos de pago. Además, “se busca la centralización del No PBS del Régimen Subsidiado a partir del año 2020 mediante la definición de techos financieros, el desarrollo de una política farmacéutica y definir una tabla de valores de máximos recobros”, también señaló que se fortalecerá el Mipres. Por último, resaltó que “es importante para el avance de este segundo componente definir el subsidio parcial en salud y el aumento del gasto de bolsillo”.

Luego de estas intervenciones oficiales se adelantó un conversatorio en el que también participaron cuatro especialistas. Azucena Restrepo, presidenta del Hospital San Vicente Fundación, señaló que “Celebramos la nivelación de la UPC (unidad de pago por capitación) en el régimen subsidiado”. Agregó el dato de que los hospitales de alta complejidad consumen alrededor del 35% del valor de la UPC. Con relación al acuerdo de punto final, dijo que a las prestadoras les preocupa que no se sabe bien cómo se va a reglamentar el giro entre las EPS e IPS, pero en todo caso festejó que la SuperIntendencia de Salud esté interviniendo en qué pagan las EPS y a quién. El verdadero problema no es dónde están los recursos , sino a quién le corresponde manejarlos adecuadamente, “esperamos que se resuelva esta situación de quién va a reconocer el No PBS del régimen subsidiado en Antioquia”, concluyó Restrepo.

El segundo comentarista, el consultor y profesor de la UPB, Gabriel Jaime Guarín, expuso en primera instancia cómo algunos capítulos del PND están relacionados con la Ley 715 de 2001, la cual define cuáles son las competencias o las obligaciones de los departamentos y los municipios y con qué recursos cuentan. Guarín señaló que tanto la propuesta del Ministerio como el documento de las bases están bien estructurados, son coherentes. En las bases se habla mucho de la gobernanza y de poder articular los tres niveles de gobierno: la nación, los departamentos y los municipios, pero advirtió que “cuando se revisa el articulado del PND se ve como un salto, pareciera que no es la misma lógica”. Considera que este PND no genera un cambio grande alrededor del papel de las secretarías departamentales ni en las municipales, las cuales son el eje fundamental; sino que solo se mencionan una o dos veces. Por último, se preguntó como conclusión: “¿será que en el articulado está explícita la necesidad de ajustar la Ley 715?”.

El tercer participante del conversatorio fue Álvaro Franco, ex-decano de la Facultad Nacional de Salud Pública de la UdeA (FNSP). También abordó lo referente a la Ley 715 y señaló que se apunta a la disminución de los recursos para salud pública, llevándolos más a la prestación de servicios. Señaló que el Plan no asume de frente la atención primaria integral, ni establece un modelo urgente diferencial para poblaciones dispersas. Según Franco, la salud pública es uno de los sectores damnificados en este plan, dado que no se conciben políticas públicas que realmente enfrenten los determinantes sociales de la salud. Además, el PND se distancia del derecho fundamental a la salud, no contribuye al desarrollo territorial, a la equidad, al bienestar y a la calidad de vida. Por último, Franco señaló que se profundiza la reforma sectorial al trasladar recursos de la salud pública para el aseguramiento, desfinanciando la territorialidad de la salud.

En cuanto a los comentarios de Jairo Humberto Restrepo, el profesor centró su presentación en los conceptos de gobernanza, eficiencia y sostenibilidad, al considerarlos ejes importantes en el PND. Considera que el PND genera la expectativa de recuperar la gobernanza entre actores mediante la creación de un “órgano de gobernanza multinivel”, pero en el Plan no se hace claridad sobre el mismo. En cuanto a la eficiencia y la sostenibilidad, Restrepo enfatizó que aunque hay una relación entre ambos conceptos, es la eficiencia la que contribuye a la sostenibilidad dado que permite contener el gasto y busca hacer más con los recursos que se tienen, o hacer lo mismo a un menor costo. Así mismo, cuestionó del PND el hecho de que no especifica cómo se abordará la eficiencia en el sistema y al mismo tiempo habla de la necesidad de aumentar los recursos, principalmente con gasto de bolsillo. También cuestionó la falta de coherencia con la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015), en particular al no reconocer la adopción de un plan implícito como se desprende de dicha ley. Finalmente, reflexionó sobre la necesidad de mecanismos institucionales para garantizar la sostenibilidad, por lo que sugirió contar con un plan de financiamiento de mediano y largo plazo para saber cómo se abordará en el futuro las presiones en el aumento del gasto.

En la discusión final, ante la pregunta de qué cambiaría o agregaría en el plan, el profesor Restrepo señaló que difícilmente puede faltar algo en “una lista de mercado”, sin embargo, encontró ausencia de claridad en los conceptos utilizados y de priorización en lo que se hará en los próximos cuatro años de gobierno y pidió claridad sobre el órgano de gobernanza multinivel. La subdirectora de salud del DNP señaló que este “corresponde a una propuesta que se incluyó de un documento de recomendaciones de la OCDE para los países en los que hay descentralización y no son federalistas”. Según explicó, es un espacio para que representantes del orden nacional, departamental y local, a través de lineamientos del Ministerio, apoyen la toma de decisiones y la prestación de servicios de salud. Por su parte, Gabriel Guarín dijo que le preocupa la afectación al Recurso Humano del sistema de salud y señaló que Ley de residentes (Ley 1917 de 2018) no era suficiente para cubrir tal preocupación. Por último, Álvaro Franco señaló que los temas de salud y  economía rural han quedado invisibilizados; el ex-decano de la FNSP dijo que esto sucede por la intención del gobierno de invisibilizar los puntos claves del Acuerdo de Paz.

Entre los comentarios del conversatorio, hubo una observación común: existe una distancia, en ocasiones amplia, entre lo que se presenta como proyecto y lo que finalmente se aprueba en el Congreso de la República, lo cual siempre deja la salvedad de revisar con especial cuidado el nivel de articulación y de coordinación de todo el articulado resultante.

Con esta conversación finalizó el foro, un evento académico que abordó el PND primero desde las bases y el articulado, para luego discutir con mayor claridad lo que compete a la salud. Vimos posiciones con críticas fundamentadas ante lo que propone el plan, esto sin pasar por encima de los puntos positivos. Hubo participación a través de preguntas por parte de los asistentes, entre quienes se encontraban desde estudiantes y profesores hasta representantes de instituciones y empresas de las áreas de la salud, la economía y la política.

Información de contacto

Email: grupoges@udea.edu.co; www.udea.edu.co/ges

Elaboración y edición de textos

Jairo Humberto Restrepo, Mateo Londoño, Carolina Moreno

Fotografía

Mateo Londoño Castaño

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