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Escrito por: Claudia Jaramillo, Comunicadora periodista y Mg. en Salud Pública

El pasado martes 21 de febrero, la Alianza Académica Nacional en conjunto con la Asociación Colombiana de Salud Pública, la Federación Médica Colombiana, la Mesa Antioquia por la Salud y la Corporación Nacional de secretarios Municipales, realizaron un diálogo nacional con el fin de analizar los efectos de la intermediación financiera en la reforma actual de la salud. En este espacio, el viceministro de Salud y Protección Social Luis Alberto Martínez planteó un contexto general de la salud, el prepuesto e inversión y las expectativas de cara a lo que se viene en este período.

Martínez planteó un diagnóstico que soporta la necesidad de avanzar en el actual sistema de seguridad social en salud, los porqué, las causas y justificación en América Latina y el Caribe, de por qué un sistema de salud que segmenta y discrimina a la población por su capacidad de pago, poniendo de un lado a los pobres y vulnerables bajo el régimen subsidiado, y el resto bajo el régimen contributivo.

Mencionó que esta situación ha traído múltiples problemas como las barreras de acceso y la asignación de recursos que no dan cuenta de las necesidades de la población. Las variables con las que se calcula la unidad de pago por capitación tienen un factor relevante en las frecuencias de uso de los servicios. Estos aspectos juegan en contra de la población rural y dispersa porque no acceden de manera eficaz a ellos. De hecho, esos usos que se dan no entran al cálculo de la Unidad de Pago por Capitación - UPC,   quienes sí lo hacen, que son los afiliados de las EPS del régimen contributivo de la zona urbana, tienen mas posibilidad de acceder, lo que hace que sigan teniendo mayores beneficios. 

Otro aspecto que mencionó el viceministro es la fragmentación de los servicios. Con la Ley 100 esto se enfatizó más entre el componente colectivo e individual. El colectivo parte más de la salud pública, de los determinantes y demás que sobre todo en municipios de categoría 4 a 6, porque hay menos posibilidades de avanzar y las otras se entregaron al plan de beneficios de las EPS; y a estas instituciones se les da una condición de asegurador y todos ellos contratan con entidades, aumentando la fragmentación en la atención colectiva e individual, trayendo consigo que los prestadores deban competir entre sí, lo cual es otra falla estructural del sistema al competir y no cooperar.

A raíz de lo anterior, surge una tercera consecuencia: el enfoque morbicéntrico curativo que tiene nuestro actual sistema de salud, que se aleja a los postulados de lo que es un derecho humano fundamental; en no dejar sufrir a la gente y con un sistema que no sea reactivo ni biomédico para que las personas no sufran, porque esto va en contra de su dignidad. De ahí se desprenden otras fallas como la mercantilización de los servicios de salud, las grandes deudas y carteras, y el maltrato al recurso humano que es uno de los aspectos para hacer el cierre financiero del sistema, habiendo una vulneración sistemática del derecho a los trabajadores y a la salud, generando a lo largo de estos últimos 30 años esfuerzos normativos a través de leyes. 

Algunos proyectos de ley no han salido avantes como en el 2004 el propuesto por el Polo Democrático. Luego, la Ley 1122 que trajo una apuesta para tratar de regularizar el rol de las EPS, que deben hacer la gestión del riesgo financiero, administrativo y en salud, y representan al usuario ante los prestadores públicos y privados; “(…)pero de ahí para acá viene un hito muy importante en la corte constitucional, que mediante la sentencia T760 del 2008, en la cual la Corte Constitucional entrega unas ordenes al Gobierno Nacional para que mejore el sistema de salud como un derecho fundamental en beneficios, cobertura, precios de las tecnologías por el tema de recobros, así mismo, que no se podía seguir discriminando a la población en la atención”, expresó Martínez. 

En el año 2010 se decreta una emergencia social por el ejecutivo y se publican unos decretos con fuerza de ley muy restrictivos, que tratan de vulnerar la autonomía médica; asimismo, abriendo un camino para liquidar hospitales y tratando de aumentar el gasto de bolsillo de la población por unas líneas de crédito que se abrían por la emergencia social que posteriormente se cae.

La Ley 1438 de 2008, que se fundamenta en la Atención Primaria en Salud, y a largo plazo incluye en el Plan Decenal de Salud Pública, una política farmacéutica, un régimen subsidiado, y una política de participación social y comunitaria, entre otros. El problema, afirma Luis Alberto Martínez, “es que se quedó más de la mitad por reglamentar y se introdujeron otros proyectos de ley que repetían parte de la emergencia social, y en el 2020 nace la Ley 010 en el último estallido social”.

Estas normas han tratado de mantener la lógica social, pero se han caído en realidad. Esto también se da por la razón y número de casos: en los departamentos grandes vemos como hay una evolución muy lenta y hay departamentos con una prevalencia en mortalidad, acceso a los servicios donde hay concentración en salas departamento en algunas ciudades principales, y hay, así mismo, territorios sin estas capacidades ni en salas de parto ni consultas médicas generales, además de la falta de atención inmediata. 

En el 2016 y 2017 se generan unas normas para que las EPS cumplan de una forma más rápida los indicadores financieros y esto evidenció que sigue incrementándose el deterioro financiero o daño patrimonial. Es en este sentido que, dentro del documento de la reforma se proponen 18 capítulos de la ley en 152 artículos, cuyo objeto es desarrollar la ley estatutaria de salud, pudiendo establecer un aseguramiento social, integrando las fuentes de financiación que se tienen de manera solidaria con una administración de  recuerdos para la atención integral de las personas que tienen que ver con la obligatoriedad, la participación, creación de capacidades de las personas para transitar en los territorios, y los determinantes sociales para unos espacios de interacción y así poder avanzar en ello.  También otro que habla de la gobernanza y rectoría recuperando una figura que se perdió: el Consejo Nacional de Salud y renovar los consejos territoriales a municipal y departamental.

Con relación al índice de capacidades territoriales, es un tema importante en el cual se trabajará desde el gobierno y ya se tienen avances en la planificación de servicios, de acuerdo con las necesidades de las personas y no del mercado.

Existe un capítulo especial sobre los determinantes sociales y otro para revisar esos avances. Poder organizar unos territorios al interior del país es otro de los retos y ya se tienen varios estudios, como el Índice de capacidades territoriales, donde hay avances de cómo sería esa atención allí para tener una planificación de los servicios según necesidades del mercado. Se avanza, a su vez, en la asistencia técnica territorial, donde el gobierno es consciente de las pérdidas de capacidades de territorios, y se adelanta en otras líneas de atención acompañadas de otras leyes.

Con relación a las fuentes y usos, las cotizaciones que hace la población, el presupuesto general de la nación y el sistema general, se destaca que, con eso, se hace asignación a unas cuentas como las de APS donde están los grupos primarios y de apoyo, en los que haya vinculo con las familias y ellas transiten sin obstáculos a la atención y el cuidado.

Por su parte la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social - ADRES, administrará los recursos para la atención especializada, la formación del talento humano en salud, las prestaciones económicas, para ello se identifican las fuentes y usos de cuentas.

Hay otro capítulo sobre redes integradas en salud y consecuente a la ley estatutaria recuperando lo público, privado o mixto con unos criterios que se van a reglamentar porque no todo puede meterse en la norma y aquí se destacan:

1. El modelo asistencial.

2. Conformación de un gobierno de red de tipo corporativo con participación de la sociedad civil y que incluya los determinantes sociales.

3. Organización y gestión donde haya alineación de recursos disponibles que sean suficientes y orientados a resultados.

4. Sistema de asignación de incentivos que vayan de la competencia a la cooperación, y que ponga en el centro las necesidades de la población.

Se transforman, además, las Empresas Sociales del Estado; se recuperan de ser una institución de prestar servicios con un régimen jurídico y un sistema único de información en salud, para transitar en la propuesta del gobierno de tener un sistema unificado, que dé cuenta de las necesidades de la población y que permita tomar decisiones con analítica, para un sistema más predictivo.

Para Martínez es importante mencionar que esta reforma también incluye temas como la participación comunitaria y social, y la vigilancia y control, renovando las capacidades y competencias de la Superintendencia de Salud, entre otros.

Finalmente, el plan de transición para garantizar la continuidad en la atención y cuidado de pacientes del país donde nadie se quede sin atención y haya una financiación adecuada, es algo que se ha venido trabajando de la mano con la OPS. Se le da una posibilidad a las EPS para que durante la transición y posterior a ella, mediante formas jurídicas, se transformen y traten de poner a disposición del país lo que han podido tener en estos 30 años:

• Que presten servicios de salud en los CAP o instituciones de mediana complejidad.

• Proveer servicios de auditoría.

• Transcender en temas de información y servicios.

• Suministros de tecnología y software.

• Asesorar en gobiernos corporativos, etc.

Con el flujo de recursos, los CAP serán financiados por una presupuestación que trate de cubrir los costos de operación y considerar un margen para la adecuación tecnológica y talento humano. Se mencionó, además, que ya el territorio nacional se tiene mapeado municipio por municipio; la oferta que se tiene y cómo se debe avanzar; asimismo, unas líneas de base para cumplir las rutas obligatorias de promoción y mantenimiento con su costeo.

Los tarifarios serán adecuados a los costos de mercado en cada territorio y se tendrá una metodología que se está usando en el Ministerio; la consulta del talento humano y las capacidades para que se vean consultadas y con pagos prospectivos, para poder avanzar y generar estímulos para la articulación e integración de los diferentes prestadores en cada territorio. Eso tiene que ver también con la suficiencia de los recursos que cada uno de ellos tiene.

De otro lado, y para identificar las necesidades hay instrumentos técnicos que nos indicaran cómo será ese orden. Ya se tiene una facultad de cómo avanzar en la territorialización en los departamentos. 

“Son hasta ahora 91 y hay, con la comunidad, que llegar a consensos que son esos, y ya con ese mapa, identificar necesidades con análisis funcionales de red como los AIS, la caracterización poblacional, perfiles demográficos, epidemiológicos, los determinantes sociales en los territorios, y a partir de esto la 2 fase, identificar la oferta que se tiene en estos territorios, además de los grupos sociales y organizados que contribuyen con la salud de las personas, y ahí se compara la suficiencia de la oferta que se tiene con cada territorio en las necesidades, para luego identificar las brechas, realizar unos planes de intervención para que la oferta este acorde a las necesidades de la población”.

Además, hay una posibilidad que está escrita en el proyecto, que en el articulo 129 que plantea cómo se puede avanzar en esa dirección para que los residentes y especialistas en formación estén en estos equipos de apoyo en el territorio nacional.

Este es un gran reto para nuestro país: la transformación y el cambio. Como lo mencionó el viceministro: “(…) en estos últimos 30 años ha habido una transformación y cambio, y no es el mismo de la Ley 100 del 93… Hoy es la salud un derecho humano fundamental, hoy vamos hacia la humanidad en el trato, pasando de la caridad a los derechos según algunos autores, y un rol ejercido de manera afirmativa que nos ha mostrado las luces hacia adelante en múltiples sentencias de la Corte Constitucional, que han enrutado el desarrollo social y económico del país”.