Vida

Imagen tomada del periódico El Colombiano sección Especiales, edición correspondiente al viernes 27 de marzo de 2020

Ahora, cada día estamos viendo cifras de “muertes de coronavirus”. Estos números están a menudo expresados en gráficos mostrando un crecimiento exponencial. Pero se debe tener cuidado cuando se lee (y se reporta) estas cifras. Dada la extraordinaria respuesta a la emergencia de este virus, es vital tener una perspectiva despejada de su progreso y de lo que las cifras significan.

El mundo del reportaje de enfermedades tiene sus propias dinámicas, unas que vale la pena entender. ¿Cuán precisas, o comparables, son esas cifras que están comparando las muertes de covid-19 en varios países?

A menudo vemos expresada esta ratio: muertes, como una proporción de casos. La cifra es tomada como un indicador de cuán letal es el covid-19, pero las proporciones varían salvajemente. En los Estados Unidos, 1.8% (2 191 muertes en 124 686 casos confirmados); Italia, 10.8%; España, 8.2%; Alemania, 0.8%; Francia, 6.1%; Reino Unido, 6.0%.

Una diferencia multiplicada por quince en la tasa de mortalidad para la misma enfermedad parece extraña entre países tan parecidos: todos desarrollados, todos con buenos sistemas de salud. Todos en lucha contra la misma enfermedad.

Se podría pensar que sería fácil calcular tasas de mortalidad. La muerte es un punto final claro y fácil de medir. En mi trabajo (soy profesor jubilado de patología), usualmente me topo con estudios que la expresan de manera comparativa y como una ratio: el número de muertes en un periodo dado de tiempo en un área, dividido por el número de habitantes de esa área. Por ejemplo, 10 muertes por 1 000 habitantes por año. Así que se trata solo de tres números:

1. La población que ha contraído la enfermedad
2. El número de fallecidos de la enfermedad
3. El periodo de tiempo relevante

El problema es que en la crisis del covid-19 cada uno de esos números es incierto.

1. ¿Por qué las cifras para las infecciones del covid-19 son un gran subestimado?

Digamos que había una enfermedad que siempre provocó la aparición de un gran punto morado en el medio de tu frente después de dos días. Esto sería fácil de medir. Cualquier médico podría diagnosticar esto, y las cifras nacionales serían confiables. Ahora, consideremos una enfermedad que provoca un aumento variable de temperatura y tos a lo largo de un periodo de 5 a 14 días, así como síntomas respiratorios variables, desde casi nada hasta una grave complicación respiratoria.

Entonces habrá un rango de síntomas y señales en pacientes afectados por esta enfermedad, rango ampliamente sobrepuesto con efectos similares provocados por muchas otras enfermedades infecciosas. ¿Es el covid-19, la gripa estacional, un resfriado, o algo más? Será imposible saberlo mediante examen clínico.

La única manera de identificar personas que definitivamente tienen la enfermedad será mediante de una prueba de laboratorio, la cual es tanto específica para la enfermedad (detecta solo esta enfermedad, y no otras parecidas) como sensible a la enfermedad (detecta a una gran proporción de personas con esta enfermedad, sea grave o leve).

Desarrollar pruebas precisas, confiables y validadas es difícil y requiere tiempo. En el momento, tenemos que confiar en que las pruebas en uso están midiendo lo que creemos que están midiendo.

En lo que va de esta pandemia, los equipos de prueba han sido reservados principalmente para pacientes hospitalizados con síntomas significativos. Pocas pruebas han sido adelantadas en pacientes con síntomas leves. Esto significa que el número de pruebas positivas será por mucho menor que el número de personas que ha tenido la enfermedad. Sir Patrick Vallance, el consejero científico en jefe del gobierno, ha estado intentando enfatizar esto.

Él sugirió que la verdadera cifra para el número de casos podría ser de 10 a 20 veces más alta que la oficial. Si él está en lo correcto, la tasa de mortalidad debida a este virus (toda ella derivada de pruebas de laboratorios) será de 10 a 20 veces menor de lo que parece por las cifras publicadas. Entre más crezca el número de casos sin pruebas de laboratorio, menor será la verdadera tasa de mortalidad.

2. ¿Por qué las muertes de covid-19 son un sustancial sobreestimado?

Luego, ¿qué hay acerca de las muertes? Muchos voceros del sistema de salud del Reino Unido han sido cuidadosos en decir repetidamente que los números citados en el Reino Unido indican muerte con el virus, no muerte a causa del virus. Esto importa. Cuando se daba evidencia en el parlamento hace unos días, el profesor Neil Ferguson del Colegio Imperial de Londres (Imperial College London) dijo que él ahora espera menos de 20 000 muertes de covid-19 en el Reino Unido, pero, y esto es importante, dos tercios de esas personas se habría muerto en cualquier caso.

En otras palabras, él sugiere que la cifra cruda para “muertes de Covid” es tres veces más alta que el número de quienes han muerto de hecho por el covid-19 (incluso la cifra de dos tercios es un estimado. No me sorprendería si la proporción real es más alta).

Este matiz es crucial. No solo en el entendimiento de la enfermedad, sino también para el entendimiento de la carga que esto podría colocar en el servicio de salud en los próximos días. Desafortunadamente, los matices tienden a perderse en los números citados desde la base de datos en uso para rastrear el covid-19: el Centro de Recursos sobre Coronavirus John Hopkins (Johns Hopkins Coronavirus Resource Center).

Este ha compilado una enorme base de datos, actualizada diariamente, con información de todo el mundo acerca del covid-19. Y sus cifras se usan, alrededor del mundo, para rastrear el virus. Esta información no está estandarizada y, por lo tanto, probablemente no sea comparable, aunque esta importante advertencia rara vez esté expresada en las (muchas) gráficas que vemos. Corremos el riesgo de exagerar la calidad de los datos que tenemos.

La distinción entre morir “con” covid-19 y morir “a causa de” covid-19 no es cuestión de sutilezas. Consideremos algunos ejemplos: una mujer de 87 años con demencia en un asilo, un hombre de 79 años con cáncer de vejiga metastásico, un hombre de 29 años con leucemia tratada mediante quimioterapia, una mujer de 46 años con enfermedad de la motoneurona por 2 años. Todos desarrollan infecciones de pecho y fallecen.

Todos positivos por covid-19. Sin embargo, todos somos susceptibles de morir por infección de pecho desde cualquier causa infecciosa (incluyendo la gripe). Covid-19 podría haber sido la gota que derramó el vaso, pero no ha provocado sus muertes. Consideremos dos casos más: un hombre de 75 años con insuficiencia cardíaca leve y bronquitis, una mujer de 35 años que previamente estaba en forma y estable sin ninguna condición médica diagnosticada.

Ambos contraen una infección de pecho y mueren, y ambos marcan positivo por covid-19. En el primer caso, no es totalmente claro qué peso asignar a las condiciones previas frente a la infección viral. Para juzgarlo se requeriría de un experto clínico para examinar la historia clínica. La muerte del segundo caso sería razonablemente atribuida al covid-19, en el supuesto de que en verdad no hubiera condiciones previas.

Se debe anotar que no hay un método estándar internacional para atribuir o registrar las causas de muerte. Asimismo, normalmente, la mayoría de las muertes respiratorias nunca tienen una causa infecciosa específica registrada, mientras que en el momento podemos esperar que todos los resultados positivos de covid-19 asociados a una muerte sean registrados. De nuevo, esto no es una sutileza, no es separar un cabello de otro. Imaginemos una población donde más y más de nosotros hemos tenido ya covid-19, y donde cada enfermedad y paciente fallecido es verificado respecto del virus.

Las muertes aparentemente debidas al covid-19, la trayectoria del covid, se acercará a la tasa de mortalidad general. Parecería que todas las muertes fueran causadas por covid-19. ¿Sería esto verdad? No. La gravedad de las epidemias estaría indicada por cuántas muertes adicionales (por encima de lo normal) hubo en general.

3. Covid-19 y periodo de tiempo

Finalmente, ¿qué hay acerca del periodo de tiempo? En un escenario rápidamente cambiante como la crisis del covid-19, las cifras diarias muestran solo una instantánea. Si las personas requirieran de un largo tiempo para morir de una enfermedad, se necesitaría un rato para estimar la verdadera tasa de mortalidad y las cifras iniciales serían un subestimado.

Pero si las personas murieran muy rápido de una enfermedad, las cifras serían más cercanas a la verdadera tasa. Es probable que haya un ligero retraso: aquellos que fallecen hoy podrían haber estado gravemente enfermos por varios días. Pero conforme el tiempo avance y se alcance un estado estable, esto será menos importante.

Permítanme finalizar con un par de ejemplos. Varios colegas en Alemania se sienten seguros de que sus números están más cercanos a la verdad que cualesquiera otros, pues tenían gran capacidad para tomar pruebas cuando la pandemia golpeó. Actualmente, la tasa de mortalidad es 0.8% en Alemania.

Si asumimos que cerca de un tercio de las muertes registradas son debidas al covid-19 y que ellos se han encargado de tomar pruebas a un tercio de todos los casos con la enfermedad en el país (una asunción generosa), entonces la tasa de mortalidad para el covid-19 sería 0.08%. Eso podría aumentar ligeramente, como consecuencia del retraso del fallecimiento. Si asumimos en el presente que este efecto podría ser 25% (lo cual parece generoso), eso daría un límite general, y probablemente superior, de una tasa de mortalidad de 0.1%, lo cual es parecido a la gripe estacional.

Miremos los números de Reino Unido. Para las 9 am. del sábado 28 de marzo, hubo 1 019 muertes y 17 089 casos confirmados: una tasa de mortalidad del 6.0%. Si un tercio de las muertes son causadas por covid-19 y el número de casos subestimado por, supongamos, un factor de 15, la tasa de mortalidad sería de 0.13% y el número de muertes por covid-19 sería 340. Este número debería ponerse en la perspectiva del número de muertes que normalmente esperaríamos en los primeros 28 días de marzo: aproximadamente 46 000.

El número de muertes registradas se incrementará en los días siguientes, pero también lo hará el de la población afectada por la enfermedad, y con toda probabilidad de manera mucho más rápida que el incremento de muertes. Puesto que estamos buscando tan de cerca la presencia de covid-19 en aquellos que mueren —como lo hago con mayor detalle en mi artículo del actual número de The Spectator—, es probable que aumente aún más la fracción de aquellos que mueren con covid-19 (pero no de él) en una población donde la incidencia ya es creciente.

Así que el incremento medido en el número de muertes no es necesariamente un motivo de alarma, a menos que demuestre un exceso de muertes: 340 de 46 000 muestra que no estamos cerca de esto en el presente. Nos hemos preparado para lo peor, pero esto no ha ocurrido todavía. La ampliación de la toma de pruebas del Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), recientemente anunciada, puede ayudar a suministrar indicadores más claros de cuán lejos la enfermedad ya se ha difundido entre la población.

El Reino Unido y otros gobiernos no tienen control sobre cómo se reporta su información, pero ellos pueden minimizar el potencial de malinterpretación dejando absolutamente claro lo que las cifras son, y lo que ellas no son. Después de que este episodio acabe, queda la necesidad evidente de una actualización coordinada internacionalmente sobre cómo se atribuyen y se registran las muertes, para permitirnos una mejor y más clara comprensión de lo que está sucediendo, cuando lo necesitemos.